Özel Hastanede Fark Ücreti Nedir? TSS Gerçekten Tamamını Karşılar mı?

Özel hastanelerde sağlık hizmeti alırken sıkça karşılaşılan konulardan biri fark ücretidir. SGK belirli bir tutarı karşılar. Ancak özel hastaneler devletin belirlediği bedelin üstünde kalan kısmı hastadan talep edebilir. İşte burada, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) devreye girer ve fark ücretlerinin ödenmesine yardımcı olur.

• Özel hastanelerde SGK tarafından karşılanmayan bedellere özel hastane fark ücreti adı verilir ve TSS poliçe kapsamı dahilinde bu farkın ödenmesine yardımcı olabilir.
• Tamamlayıcı sağlık sigortası, poliçe kapsamındaki limitler dahilinde, sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu kurumlarda SGK ile anlaşmalı hastane ve doktorlarda  fark ücretlerini karşılayacak şekilde çalışır.
• SGK ve TSS birlikte kullanıldığında devletin karşıladığı temel sağlık hizmetleri ile TSS’nin sağladığı ek güvence bir araya gelir.
• TSS her şeyi %100 karşılamaz. Bazı estetik işlemler, diş tedavisi sigorta kapsamında olmayabilir. SGK kapsamına girmeyen uygulamalar TSS kapsamında karşılanmaz.
• Yasal katılım payı, SGK’nın sistemin sürdürülebilirliği ve gereksiz harcamaları sınırlamak için aldığı zorunlu küçük tutardır ve TSS kapsamına genellikle dahil değildir.
• SGK anlaşması olmayan doktor veya kliniklerde TSS devreye girmez. Tüm ücret tamamen hastanın sorumluluğundadır.

SGK anlaşmalı özel hastanede sağlık hizmeti aldığınızda Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) belirli bir tutarı devlet adına karşılar. Bunun üzerine özel hastaneler yasal olarak ilave ücret veya özel hastane fark ücreti talep edebilir. Bu fark SGK’nın belirlediği bedelin üstünde kalan ve hasta tarafından ödenmesi gereken farktır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi değilseniz bu ücreti doğrudan siz ödersiniz. Ancak, tamamlayıcı sağlık sigortanız varsa bu ilave ücret ilgili doktor ve kurumun SGK anlaşması olması kaydıyla sigorta şirketinin anlaşmalı kurumunda poliçe teminat limitleri dahilinde  sigorta şirketi tarafından karşılanır. Bu fark ücretinin ne kadar olduğu tedavinin türüne, hastanenin fiyat politikasına ve SGK’nın güncel SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) fiyatlarına göre değişir.

TSS’de ayakta tedavi için belirlenen yıllık muayene adeti sona erdiğinde, ayakta tedavi kapsamındaki giderler sigortalı tarafından karşılanır. Ek olarak, SGK kapsamında karşılanmayan giderler TSS kapsamı dışında kalır ve normalde bu husustaki ücretler hastane tarafından istenir.

Çoğu tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi, anlaşmalı olunan kurumlarda SGK’nın karşıladığı tüm ayakta tedavi farklarını poliçe kapsam ve limitleri dahilinde öder. Bu nedenle poliçenizin şartlarına dikkat etmek gerekir. Poliçenizde ayakta tedavi adet limitleri belirtildiyse bu limitler aşıldıktan sonra oluşacak fark ücreti sigorta şirketi tarafından karşılanmayacaktır.

SGK ve yıllık sağlık sigortası birlikte çalışarak özel hastane hizmetlerini daha uygun maliyetle almanızı sağlar. Önce SGK muayene, tahlil ve tedavi için yasal katılım payı bedeli öder. Eğer özel hastane bu bedelin üzerinde bir talepte bulunuyorsa aradaki fark sigortadan karşılanır.

Böylece SGK’nın kapsadığı temel hizmet ile TSS’nin sağladığı ilave güvence bir araya gelir ve hasta sadece devletin zorunlu kıldığı katılım payını öder. Bu sistemin çalışması için hastanenin ve doktorun SGK ile anlaşmalı olması gerekir. Aksi halde TSS kapsamı devreye girmez ve fark ücreti tamamen hasta tarafından karşılanır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK’nın kapsadığı ve anlaşmalı kurumlarda yapılan işlemler için fark ücretlerini poliçe teminat kapsam ve limiti ile sınırlı olarak karşılar ama bu her şeyi %100 kapsadığı anlamına gelmez. TSS poliçeleri, poliçe kapsamına göre değişmekle beraber genellikle ayakta tedavi, tahlil, görüntüleme, ameliyat ve yatarak tedavideki fark ücretlerini karşılar. Fakat diş tedavisi, estetik operasyonlar, bazı ilaçlar veya SGK kapsamında olmayan işlemler poliçeye dahil olmayabilir.

Ayrıca TSS’yi kullanmak için hastanenin ve ilgili doktorun hem SGK ile hem de sigorta şirketinizle anlaşmalı olması zorunludur. Bu iki anlaşma yoksa sigorta devreye girmez ve fark ücreti talep edilebilir. Bu nedenle poliçenizin kapsamını ve istisnalarını dikkatlice incelemek önemlidir.

SGK, özel hastanelerde verilen sağlık hizmetlerinde hastalardan TSS yasal katılım payı olarak küçük bir tutar alır. Çünkü bu vatandaşın sağlık hizmetine ortak katkı sağlaması için uygulanan bir zorunluluktur. TSS ile hizmet aldığınızda bile bu katılım payı genellikle sigorta kapsamı dışında kalır ve sizden talep edilir. Bu rakam, muayene türüne göre sabitlenmiş cüzi bir tutardır. Katılım payı SGK’nın sistemin sürdürülebilirliğini sağlamak ve gereksiz sağlık harcamalarını sınırlamak amacıyla yürürlükte tuttuğu bir uygulamadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının işlem görebilmesi için gittiğiniz sağlık kurumunun SGK ile anlaşmalı olması gereklidir. SGK anlaşması olmayan doktorlar ve SGK veya TSS anlaşması olmayan hastanelerTSS kapsamına girmez. Burada TSS poliçeniz geçerli olsa bile sigorta devreye girmez ve fark ücretini tamamen sizin ödemeniz gerekir. TSS’nin çalışma mantığı SGK kapsamına bağlı olduğu için yalnızca SGK sistemi üzerinden fatura edilen hizmetlerde devreye girer. Bu yüzden SGK anlaşması olmayan doktorlarda TSS’den yararlanmak mümkün değildir.